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Septembre 2021 - L'endocrinologue William Malone et ses collègues dénoncent les controverses sur l'usage des bloqueurs de puberté pour le traitement de la dysphorie de genre.
Les bloqueurs de puberté pour la dysphorie de genre : la science est loin d'être établie.
Correspondance| Volume 5, ISSUE 9, e33-e34, 1er septembre 2021
Publication:Septembre, 2021 DOI:https://doi.org/10.1016/S2352-4642(21)00235-2
L'éditorial de The Lancet Child & Adolescent Health 1 affirme que les jeunes transgenres "ont le même droit à la santé et au bien-être que tous les humains". Cependant, ce qui constitue de bons soins de santé pour cette population est loin d'être clair d'après les données disponibles.
À la lecture de l'éditorial 1 et du commentaire connexe de Baams 2, les lecteurs pourraient penser que l'administration d'analogues de l'hormone de libération de la gonadotrophine (GnRH) (également connus sous le nom de bloqueurs de puberté) aux jeunes souffrant de dysphorie de genre est un traitement éprouvé et salvateur, comparable à l'administration d'insuline aux diabétiques de type 1. L'affirmation de Baams selon laquelle les bloqueurs de la puberté préviennent la suicidalité remonte à un article de Turban et de ses collègues 3, qui a fait l'objet d'une critique approfondie de la part d'autres personnes 4. Nous posons donc plutôt la question suivante : quelles sont les preuves que les avantages des bloqueurs de la puberté l'emportent sur les inconvénients ?
L'affirmation selon laquelle les bloqueurs de puberté améliorent la santé mentale des jeunes atteints de dysphorie de genre découle d'une étude séminale menée par de Vries et ses collègues en 2011 5. Cependant, la population étudiée - c'est-à-dire les jeunes présentant une dysphorie de genre débutant dans la petite enfance et n'ayant pas de difficultés de santé mentale concomitantes importantes - diffère nettement de la population actuelle, qui se caractérise par des jeunes post-pubères déclarant une identité trans pour la première fois, souvent dans le contexte de problèmes de santé mentale importants. Cette différence soulève la question de savoir si cette étude est toujours applicable à la majorité des cas qui se présentent actuellement 6.
En outre, l'ampleur des améliorations de la santé mentale après le traitement était faible. Les scores de dépression (Inventaire de dépression de Beck) se sont améliorés d'environ 3 points sur 63, et les scores de fonction globale (Échelle d'évaluation globale des enfants) se sont améliorés d'environ 4 points sur 100, et d'autres mesures de la santé psychologique ont connu des améliorations similaires d'une signification clinique marginale - ou aucune amélioration du tout 5. Des gains aussi modestes doivent être soigneusement mis en balance avec les risques des bloqueurs de puberté pour la santé osseuse et la fertilité, et l'incertitude quant aux effets à long terme de l'interruption de la puberté sur la santé.
L'absence d'un groupe témoin dans l'étude de de Vries 5 n'a pas permis de déterminer si les améliorations psychologiques rapportées étaient liées aux interventions médicales ou aux interventions psychologiques que tous les participants à l'étude ont reçues (ou à d'autres facteurs, comme le temps). Une étude portant sur 14 jeunes souffrant de dysphorie de genre et dont la demande de suppression de la puberté a été rejetée en raison de "facteurs psychologiques ou environnementaux" a révélé que, lors du suivi effectué 1 à 7 ans après la demande initiale, 11 des 14 personnes n'ont pas ressenti de regret de ne pas avoir subi de confirmation de genre 7. Ce résultat est significatif, car la plupart des jeunes qui reçoivent des bloqueurs de puberté passent au protocole médical complet de soins de confirmation du genre ; par exemple, une étude britannique 7 a montré que 43 (98 %) des 44 patients âgés de 12 à 15 ans sont passés à l'hormonothérapie après 3 ans de prise de bloqueurs de puberté. Cette même étude, qui constitue à ce jour la seule tentative de réplication de de Vries et de ses collègues 5, n'a trouvé "aucune preuve de changement dans la fonction psychologique avec le traitement par GnRHa", y compris les mesures de détresse et d'automutilation 8.
Il est de plus en plus reconnu dans le monde entier que la pratique de la prise en charge des jeunes dans le respect de leur sexe est loin d'être une science établie 9. Un examen systématique effectué par le National Institute for Health and Care Excellence du Royaume-Uni a révélé que chez les jeunes souffrant de dysphorie de genre, il y avait "peu de changement avec les analogues de la GnRH entre le début et la fin du suivi" en ce qui concerne la dysphorie de genre, la santé mentale, l'image corporelle et l'impact psychosocial. L'étude a conclu que les améliorations psychologiques rapportées sont "soit d'une valeur clinique discutable, soit les études elles-mêmes ne sont pas fiables et les changements pourraient être dus à des facteurs de confusion, à des biais ou au hasard" 10.
Tous les auteurs sont membres du conseil d'administration de la Society for Evidence Based Gender Medicine. ME a été un témoin dans la révision judiciaire de Keira Bell ; sa femme Susan Evans a initié la révision et a été un témoin. Ni l'un ni l'autre n'a reçu de bénéfice financier de son implication dans cette affaire.
(traduit avec deepl.com et relu).
Puberty blockers for gender dysphoria: the science is far from settled
Correspondence| Volume 5, ISSUE 9, e33-e34, September 01, 2021
Published:September, 2021 DOI:https://doi.org/10.1016/S2352-4642(21)00235-2
The Editorial in The Lancet Child & Adolescent Health 1 stated that trans youth “have the same right to health and wellbeing as all humans”. However what constitutes good health care for this population is far from clear based on the available evidence.
From the Editorial 1 and Baams’ related Comment, 2 readers might perceive that administering gonadotropin hormone-releasing hormone (GnRH) analogues (also known as puberty blockers) to young people with gender dysphoria is a proven, life-saving treatment akin to giving insulin to type 1 diabetics. Baams’ assertion that puberty blockers prevent suicidality can be traced to a paper by Turban and colleagues, 3 which has been thoroughly critiqued by others, 4 so instead we ask: what is the evidence that the benefits of puberty blockers outweigh the harms?
The statement that puberty blockers improve the mental health of young people with gender dysphoria stems from a seminal study by de Vries and colleagues in 2011. 5 However, the population studied—ie, youth with gender dysphoria beginning in early childhood and no significant co-occurring mental health difficulties—markedly differs from the population today, which is characterised by post-pubescent young people reporting a trans identity for the first time, often in the context of significant mental health problems. This difference raises the question of whether this study is still applicable to the majority of currently presenting cases. 6
Further, the magnitude of the post-treatment improvements in mental health was small. The depression (Beck Depression Inventory) scores improved by around 3 out of 63 points, and the global function (Children's Global Assessment Scale) scores improved by around 4 out of 100 points, and other measures of psychological health had similar improvements of marginal clinical significance—or no improvement at all. 5 Such modest gains have to be carefully weighed against the risks of puberty blockers to bone health and fertility, and the uncertainty of the long-term health effects of interrupting puberty.
The absence of a control group in de Vries's study 5 made it impossible to determine whether the reported psychological improvements were related to the medical interventions or the psychological interventions that all study participants received (or other factors, such as time). A study of 14 young people with gender dysphoria who were rejected from puberty suppression due to “psychological or environmental factors” found that at follow-up 1–7 years after the original application, 11 of 14 did not feel any regret about not undergoing gender confirmation. 7 This result is significant, because most youth who receive puberty blockers proceed to the full medical protocol of gender-affirming care; for example, one UK study 7 showed that 43 (98%) of 44 patients aged 12–15 years proceeded to start hormone therapy after 3 years of taking puberty blockers. This same study, which to date is the only attempt to replicate de Vries and colleagues, 5 found “no evidence of change in psychological function with GnRHa treatment“, including measures of distress and self-harm. 8
There is growing acknowledgment worldwide that the practice of providing gender-affirming care for youth is far from settled science. 9 A systematic review by UK's National Institute for Health and Care Excellence found that in youth with gender dysphoria there was “little change with GnRH analogues from baseline to follow-up” in gender dysphoria, mental health, body image, and psychosocial impact. The study concluded that the reported psychological improvements are “either of questionable clinical value, or the studies themselves are not reliable and changes could be due to confounding, bias or chance”. 10
All authors are board members of the Society for Evidence Based Gender Medicine. ME was a witness in the Keira Bell judicial review; his wife Susan Evans initiated the review and was a witness. Neither received any financial benefit from involvement in the case.
Reference
1. The Lancet Child & Adolescent Health
A flawed agenda for trans youth.
Lancet Child Adolesc Health. 2021; 5: 385
2. Baams L
Equity in paediatric care for sexual and gender minority adolescents.
Lancet Child Adolesc Health. 2021; 5: 389-391
3. Turban JL, King D, Carswell JM, Keuroghlian AS
Pubertal suppression for transgender youth and risk of suicidal ideation.
Pediatrics. 2020; 145e20191725
4. Biggs M
Puberty blockers and suicidality in adolescents suffering from gender dysphoria.
Arch Sex Behav. 2020; 49: 2227-2229
5. de Vries ALC, Steensma TD, Doreleijers TAH, Cohen-Kettenis PT
Puberty suppression in adolescents with gender identity disorder: a prospective follow-up study.
J Sex Med. 2011; 8: 2276-2283
6. de Vries ALC
Challenges in timing puberty suppression for gender-nonconforming adolescents.
Pediatrics. 2020; 146e2020010611
7. Smith YLS, Van Goozen SHM, Cohen-Kettenis PT
Adolescents with gender identity disorder who were accepted or rejected for sex reassignment surgery: a prospective follow-up study.
J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2001; 40: 472-481
8. Carmichael P, Butler G, Masic U et al.
Short-term outcomes of pubertal suppression in a selected cohort of 12 to 15 year old young people with persistent gender dysphoria in the UK.
PLoS One. 2021; 16e0243894
9. Bewley S, Clifford D, McCartney M, Byng R
Gender incongruence in children, adolescents, and adults.
Br J Gen Pract. 2019; 69: 170-171
10. National Institute for Health and Care Excellence
Evidence review: gonadotrophin releasing hormone analogues for children and adolescents with gender dysphoria.
https://www.evidence.nhs.uk/document?id=2334888&returnUrl=search%3fq%3dtransgender%26s%3dDatec
Date: 2021
Date accessed: July 25, 2021