Es ist an der Zeit, die „Pause“ der Pubertät für geschlechtsdysphorische Jugendliche zu unterbrechen.

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17. September 2021

William Malone, MD, ist Assistenzprofessor für Endokrinologie, der im Süden von Idaho praktiziert, und Berater desGesellschaft für evidenzbasierte Gendermedizin.

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Jugendliche identifizieren sich in Rekordzahlen als Transgender. 2017,3 bis 4 von 100 Teenagern in den Vereinigten Staatensagten, sie seien Transgender oder könnten es sein. Eine neuere Studie aus dem Jahr 2021 legt nahe, dass die Rate der Transgender-Identifikation unter jungen Amerikanern erreichen könnte9 von 100. Alle großen Gender-Zentren auf der ganzen Welt haben einen Anstieg von mehreren tausend Prozent junger Menschen mit geschlechtsbezogener Not gemeldet.

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Wie bringen Sie diese Zahlen in Einklang mit derDatenaus dem Jahr 2013, die eine Prävalenz von Geschlechtsdysphorie bei Erwachsenen von 2 bis 14 von 100.000 melden, was selten ist? Einige Überlegungen sind angebracht, da viele amerikanische medizinische Gesellschaften dafür sind, dass junge Menschen, die sich als Transgender identifizieren (nach neuesten Schätzungen mehr als eine Million Kinder und Jugendliche), Zugang zu wirksamen endokrinen Interventionen haben.

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GnRH-Analoga (umgangssprachlich als „Pubertätsblocker“ bezeichnet) sind jetzt im Tanner-Stadium 2 der Pubertät erhältlich – eine Schwelle, die von Mädchen im Alter von 8-9 Jahren überschritten wird. Es folgen Hormon- und Transgender-Operationen, und Mastektomien sind jetzt für Kinder zugänglichab dem 13. Lebensjahr. Operationen zur Genitalmodifikation sowie die Entfernung der Eierstöcke, der Gebärmutter und der Hoden können durchgeführt werdensobald der Patient 18 Jahre alt ist.

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Was erklärt diesen massiven Anstieg der Zahl junger Transgender-Personen? Welche Risiken, Vorteile und Unsicherheiten sind mit hormonellen und chirurgischen Eingriffen verbunden? Verbessern diese Interventionen die langfristige psychische Gesundheit von geschlechtsdysphorischen Jugendlichen? Wie viele von ihnen werden die irreversiblen Veränderungen ihres Körpers in einer vielleicht nur vorübergehenden Phase ihrer Entwicklung bereuen?

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Wir kennen die Antworten auf diese Fragen nicht, aber wir müssen sie finden, bevor wir solche Interventionen anbieten. Kliniker an vorderster Front – insbesondere diejenigen, die mit jungen Menschen arbeiten – werden bei diesem Thema nicht lange außen vor bleiben können. Jeder Kliniker, der erwägt, ein Rezept für Pubertätsblocker oder Transgender-Hormone auszustellen oder einen Patienten zu einer Operation zu überweisen, muss für sich selbst antworten: Muss ich nicht, nur weil ich es kann?

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Was trägt zum raschen Anstieg der Zahl geschlechtsdysphorischer Jugendlicher bei?

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Die Ätiologie der raschen Zunahme von Transgender-Identifikationen bei jungen Menschen ist Gegenstand heftiger Debatten. Befürworter von hormonellen und chirurgischen Eingriffen bei jungen Menschen sagen, dass die um mehrere tausend Prozent gestiegene Zahl junger Menschen, die eine Geschlechtsumwandlung anstreben, ein Spiegelbild der größeren gesellschaftlichen Akzeptanz von Transgender-Identitäten ist, die es mehr jungen Menschen ermöglicht, "aus dem Schrank zu kommen". Eine genauere Untersuchung dieser Behauptung offenbart jedoch mehrere Ungereimtheiten.

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Seit derMädchen im Teenageralterund junge erwachsene Frauen heute vertreten6 bis 8 von 10 Fällen(früher waren vorpubertäre Männer häufiger), würde man einen proportionalen Anstieg der Transgender-Identifikationsrate bei älteren Frauen erwarten. Dies ist jedoch nicht der Fall. Zusätzlich,mehr als drei Viertel der Fälledie sich derzeit vorstellen, haben erhebliche psychische Probleme oder leiden an neurokognitiven Komorbiditäten wie zAutismus-Spektrum-Störung oder Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung- eine viel höhere Belastung durch psychische Gesundheitskomorbiditäten als in der historischen Kohorte mit geschlechtsspezifischer Dysphorie.

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Es besteht die berechtigte Sorge, dass diese psychischen Komorbiditäten zusammen mit dem Einfluss sozialer Gruppen und dem Online-Eintauchen in Transgender-Themen eine Rolle bei der schnell wachsenden Rate der Transgender-Identifikation unter diesen besonders gefährdeten jungen Menschen spielen.

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Die erste Studie, diepostuliert, dass der soziale Einflusseine Rolle bei der erhöhten Inzidenz von "späten" oder heranwachsenden Transgender-Jugendlichen (im Vergleich zu Kindern) spielte, wurde trotz der Tatsache, dass die Studie verwendet wurde, von Befürwortern des medizinischen Übergangs von Jugendlichen scharf angegriffenähnliche Methodenzu denen, die in anderen Bereichen der Gesundheitsforschung verwendet werden. Die Studie wurde einem beispiellosen zweiten Peer-Review unterzogen, und ihre Ergebnisse blieben weitgehend unverändert.

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Seit der Veröffentlichung der Studie ist eine gewisseNummervonKliniker für psychische Gesundheit Arbeitendirekt mit jungen Menschen mit Geschlechtsstörungenbestätigten den raschen Beginn der Transgender-Identifikation bei Jugendlichen mit geschlechtsnormativer Kindheit.

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Pioniere in der Behandlung von Geschlechtsdysphorie ändern ihren Kurs

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Mehrere europäische Länder, die Pioniere auf dem Gebiet der pädiatrischen medizinischen Umstellung waren, rudern jetzt zurück und sind viel vorsichtiger, nachdem ihre eigenen Bewertungen nicht gezeigt haben, dass die medizinische Umstellung junger Menschen mit Geschlechtsstörungen ihre psychische Gesundheit verbessert. In Schweden nach derAnzeige des Karolinska-KrankenhausesMenschen unter 18 Jahren nicht mehr außerhalb streng regulierter klinischer Studien zu überführen, haben eine Reihe anderer geschlechtsspezifischer Kinderkliniken nachgezogen unddie gleiche Entscheidung getroffen.

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In Großbritannien hat Keira Bell – eine junge Frau, die vor der Detransition „bestätigende“ hormonelle und chirurgische Behandlungen erhalten hat – eine Klage gegen die National Gender Clinic eingereicht. Sein historischer Fall unddas ursprüngliche Urteil des britischen High Courtgegen die Klinik haben die Dringlichkeit einer Neubewertung therapeutischer Ansätze für die zunehmend unterschiedlichen Präsentationen von Geschlechtsdysphorie bei Jugendlichen hervorgehoben. Zum Zeitpunkt der Drucklegung dieses Artikels war die UK National Clinic auf die Behandlung von Geschlechtsdysphorie spezialisiertgewonnensein Berufungsverfahren gegen Keira Bell, wodurch Ärzte dieser Klinik wieder entscheiden können, ob ihre Patienten unter 16 Jahren in die Einnahme von Pubertätsblockern einwilligen können. Keira Bell sagte, sie sei von der Entscheidung enttäuscht und werde beim Obersten Gerichtshof Berufung einlegen. Sie sagte, der medizinische Dienst sei „politisiert“ worden und fügte hinzu: „Ein globales Gespräch wurde durch diesen Fall begonnen und geprägt. Er hat Licht in die dunklen Ecken eines medizinischen Skandals geworfen, der Kindern schadet und der mir Unrecht getan hat. Dort ist noch viel zu tun."

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Und der britische National Health Service (NHS) hat bereits einen bestelltunabhängige systematische ÜberprüfungDaten, die zu dem Schluss kamen, dass die Evidenz für den Nutzen von hormonellen Interventionen bei geschlechtsdysphorischen Jugendlichen von sehr geringer Sicherheit ist und sorgfältig gegen die Risiken abgewogen werden muss.Eine unabhängige Arbeitsgruppewurde auch einberufen, um den Ansatz des Landes zur Bekämpfung der geschlechtsspezifischen Dysphorie bei jungen Menschen neu zu bewerten.

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Finnland hat wohl die größte Veränderung von allen vorgenommen. Die finnischen Forscher, die sich schon früh für den pädiatrischen medizinischen Übergang entschieden hatten, stellten fest, dass Jugendliche, die anfänglich psychische Probleme hattenhat sich nach dem Wechsel nicht verbessert. Finnlands nationale Dienste zur Entwicklung der Geschlechtsidentität haben veröffentlichtneue Behandlungsrichtlinien im Jahr 2020, was darauf hinweist, dass Psychotherapie und nicht Geschlechtsumwandlung die erste Behandlungslinie für geschlechtsdysphorische Jugendliche sein sollte.

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Führungskräfte von US-amerikanischen Medizinunternehmen haben langsamer reagiert. Letzten Monat, dieGesellschaft für evidenzbasierte Gendermedizingebeten, auf der Jahrestagung der American Academy of Pediatrics (AAP) Informationen über Geschlechtsübergänge bei Jugendlichen auszutauschen. Der Antrag wurde ohne Begründung abgelehnt, obwohl dies der Fall war80 % der Kinderärzte an der Basis, die über AAP-Resolutionen abgestimmt habenTage zuvor hatte eine Resolution angenommen, in der eine Neubewertung der Beweise und größere Vorsicht in Bezug auf Geschlechtsübergänge bei Minderjährigen gefordert wurde.

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Die AAP-Führung ignorierte offenbar die durchschlagende Unterstützung für diese Resolution, aber die klare Botschaft dieser Abstimmung ist, dass Kinderärzte an vorderster Front mit dem „Einheitsgröße“-Ansatz nicht einverstanden sind, der darin besteht, automatisch zu bestätigen, dass junge Menschen in sexueller Not transgender und ausführend sind eine Geschlechtsumwandlung.

Was wir wissen und was wir nicht wissen

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Es gibt immer mehr Beweise dafür, dass das Modell der „Geschlechtsbejahung“, das auf der unbewiesenen Annahme basiert, dass ein Geschlechtswechsel der beste Weg ist, um in Schwierigkeiten geratenen Jugendlichen zu helfen, nicht funktioniert. Dies sollte nicht überraschen. Trotz mehr als 50 Jahren Erfahrung mit Geschlechtsübergängen bei reifen Erwachsenen gibt es keine überzeugenden Beweise dafür, dass Übergänge die psychische Funktion von Menschen mit Geschlechtsdysphorie verbessern, und Studien zum Bedauern sind durch hohe Abbrecherquoten gekennzeichnet, die aussagekräftige Schlussfolgerungen verhindern sowohl für Praktiker als auch für Patienten. Pädiatrische Übergänge sind ein viel neueres Phänomen, bei dem es nur wenige oder keine qualitativ hochwertigen Daten gibt, um die Entscheidungsfindung zu leiten.

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Wir beobachten eine zunehmende Zahl vonlautstarkes Bedauern , die sich in den letzten Jahren einer Geschlechtsumwandlung im Jugend- und jungen Erwachsenenalter unter „geschlechtsbejahenden“ Pflegeprotokollen unterzogen haben. Eine Rezension von Geschichten über diesubreddit r/detrans,die über 20.000 Mitglieder hat (nicht alle von ihnen sind Transsexuelle, da das Forum offen ist für vollständige Transsexuelle, teilweise Transsexuelle, Abbrecher [diejenigen, die sich in ihrer Jugend einige Zeit als transsexuell identifiziert haben, dies aber nicht mehr tun] und für Menschen, die sich über ihre Frage wundern Übergang) ist voller Geschichten des Bedauerns und sollte Pflichtlektüre für jeden Kliniker sein, der erwägt, ein geschlechtsbejahender Pflegedienstleister zu werden.  

 

Hier ist ein kurzer Überblick über das, was wir wissen – und vor allem, was wir nicht wissen – über die Praxis der medizinischen Überbrückung von Minderjährigen.

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• Die meisten Fälle von Geschlechtsdysphorie, die in der frühen Kindheit auftreten, lösen sich von selbst auf.Elf Studienanelfdie den Weg junger Menschen mit einer anderen sexuellen Identität verfolgt haben, zeigen, dass das häufigste Ergebnis die natürliche Auflösung von Geschlechtsdysphorie istum oder nach der Pubertät. Von denen, bei denen eine Geschlechtsidentitätsstörung diagnostiziert wurde, erfüllten 67 % die diagnostischen Kriterien im Erwachsenenalter nicht mehr; bei denen, die die diagnostische Schwelle nicht erreicht haben,93 % waren als Erwachsene nicht geschlechtsdysphorisch. Geschlechtsdysphorie in der Kindheit ist ein viel besserer Indikator für zukünftige Homosexualität als für zukünftige Transidentität.

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• Die Zukunft von Menschen, deren Transgender-Identität während oder nach der Pubertät entstanden ist, ist völlig unbekannt.Niemand hat die zukünftigen Lebenswege von Patienten untersucht, deren Transgender-Identität erstmals nach dem Beginn der Pubertät auftauchte – eine früher seltene, aber jetzt immer häufiger auftretende Erscheinung. Eine wachsende Zahl von Jugendlichen im Übergang und Ausstieg stammt aus genau dieser Bevölkerungsgruppe, was darauf hindeutet, dass eine Transgender-Identität, die im Jugendalter entsteht, möglicherweise nicht nachhaltig ist.

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• Der soziale Übergang verbessert die Ergebnisse der psychischen Gesundheit nicht. Jüngste Studien zeigen, dass Kinder im sozialen Übergang zwar kurzfristig gedeihen können,es geht ihnen nicht besserals ihre dysphorischen Altersgenossen ohne sozialen Übergang. Wie es scheintPeer-Beziehungen, und nicht der soziale Übergangsstatus, sagt die psychische Gesundheit dysphorischer Kinder voraus. Wir kennen die langfristigen Verläufe von Minderjährigen im sozialen Übergang noch nicht, aberneue Datenschlagen vor, dass sieeher in ihrer Not verharrenan das Geschlecht geknüpft, anstatt es zu überwinden, wie bereits erwähnt. Dies wiederum erfordert Jahrzehnte invasiver und riskanter medizinischer Eingriffe. Tatsächlich haben die niederländischen Forscher, die das Protokoll entwickelt haben, das für den medizinischen Übergang von Minderjährigen verwendet wird (siehe Kasten).ausdrücklich und nachdrücklich vom sozialen Übergang von Kindern und Jugendlichen abgeraten.

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• Nahezu 100 % der Kinder, die mit Pubertätsblockern beginnen, wechseln zu Hormon- und Geschlechtsumwandlungsoperationen. Die beiden Hauptstudiendie die Auswirkungen von Pubertätsblockern auf die psychische Gesundheit untersuchten, fanden keinekeine VerbesserungWoVerbesserungen von marginaler klinischer Bedeutung. Beide Studien sind aufgrund des Fehlens von Kontrollgruppen auch einem kritischen Bias-Risiko ausgesetzt.Vier Andere Studien Verschleißzu den Auswirkungen von Pubertätsblockern auf die psychische Gesundheit betroffen warendurch Designgrenzenund nicht habenauch nicht gezeigtüberzeugende positive Effekte auf die psychische Gesundheit. Eine Wirkung von Pubertätsblockern wurde jedoch immer wieder reproduziert:Mindestens vier Studienzeige, dassfast alle KinderwerFang an Blocker zu nehmender Pubertät Umstellung auf Hormone des anderen Geschlechts. Dies deutet darauf hin, dass Pubertätsblocker, anstatt eine Pause-Taste zu sein, als „Beschleuniger“ für den Geschlechtswechsel dienen können.

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• Die meisten langfristigen Gesundheitsrisiken sind weitgehend unbekannt. Es liegen keine Langzeitstudien an Patienten vor, die im Jugend- oder jungen Erwachsenenalter eine medizinische Umstellung durchlaufen haben. Daher ist unsere Fähigkeit, die Risiken gegen den Nutzen abzuwägen, begrenzt. Pubertätsblocker haben sich gezeigtdie Knochengesundheit erheblich beeinträchtigen, und es ist nicht bekannt, ob dies zu einer zukünftigen Osteoporose führen wird. Transsexuelle Hormone sind ungefähr mit einem Risiko verbunden3 bis 5 mal höhervonHerzinfarkte und Schlaganfälle, obwohl Langzeitstudien von unzureichender Qualität sind, um eine genaue Risikobewertung zu ermöglichen. Andere mit diesen endokrinen Eingriffen verbundene Risiken werden ans Licht kommen, wenn sich die Praxis ausdehnt und junge Menschen Jahre und Jahrzehnte unter diesen Eingriffen verbringen. Fertilitätsrisiken sind weitgehend unbekannt, aber es ist fast sicher, dass es zu Unfruchtbarkeit kommt, wenn Pubertätsblocker in den frühen Stadien der Pubertät verabreicht werden, gefolgt von Transgeschlechtshormonen.

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• Der medizinische Weg der „positiven Versorgung“ basiert auf einer einzigen holländischen Studie, die nicht auf aktuelle Populationen geschlechtsdysphorischer Jugendlicher anwendbar ist.Die meisten jungen Menschen, die sich heute zur Pflege vorstellen, wären nach dem ursprünglichen niederländischen Protokoll ausdrücklich disqualifiziert worden, da die meisten von ihnen erhebliche psychische Komorbiditäten und den Beginn von Transidentitäten nach der Pubertät haben. Diese Tatsache wurde kürzlich von führenden Forschern des niederländischen Protokolls selbst anerkanntbegannen die Alarmglocken zu läutenbezüglichdie mögliche Fehlanwendung ihres Protokollsund die darauf hindeuten, dass Psychotherapie – eher als Geschlechtsumwandlung – für viele der Fälle, die sich jetzt präsentieren, angemessener ist.

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Über Suizidalität

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Die Dringlichkeit, dysphorische Jugendliche trotz fehlender Beweise einer Geschlechtsumwandlung zu unterziehen, scheint auf der Vorstellung zu beruhen, dass diese Jugendlichen Selbstmord begehen, wenn wir nicht schnell und medizinisch eingreifen. Studien, die Qualitätsdaten verwenden, zeigen jedoch eine ganz andere Realität.

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Obwohl geschlechtsdysphorische Jugendliche hohe Suizidraten aufweisen, sind sie nicht außergewöhnlich hoch. Tatsächlich ist er beiungefähr ähnlichdie Suizidalitätsrate, die bei jungen Menschen beobachtet wurde, die wegen anderer psychischer Gesundheitsprobleme überwiesen wurden. Langfristige Qualitätsstudien, um festzustellen, ob der Übergang zu einer verringerten Suizidalität führtkonnten keine Minderung nachweisen.

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Die Medizin hat eine Geschichte, in der sie unbewiesene medizinische Eingriffe mit Begeisterung angenommen hat, nur um Jahre oder Jahrzehnte später zu entdecken, dass die schädlichen Auswirkungen dieser Eingriffe ihre Vorteile überwiegen. Wir sind es unseren Patientinnen und Patienten schuldig, transparent zu machen über die Grenzen unseres Wissens und darüber, dass der Weg zur „Positive Care“ weitgehend irreversibel ist.

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Wenn der Nutzen einer Intervention die Risiken nicht überwiegt, schreibt die medizinische Ethik vor, dass solche Interventionen nicht außerhalb klinischer Studien stattfinden sollten. Wir dürfen die medizinische Versorgung junger Menschen mit Dysphorie nicht mit experimentellen und riskanten Interventionen auf der Grundlage minderwertiger Evidenz in Verbindung bringen. Es ist Zeit, eine Pause von den Geschlechtsübergängen bei Jugendlichen einzulegen.

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Eine kurze Geschichte des niederländischen Protokolls

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Vor Mitte der 1990er Jahre war der medizinische Übergang hauptsächlich Erwachsenen mittleren Alters vorbehalten. Allerdings unter Hinweis „der männliche Look, der nie verschwindet„Viele männliche Erwachsene in der Übergangsphase stellten ein niederländisches Forscherteam die Hypothese auf, dass eine frühzeitige Intervention bei einer sorgfältig ausgewählten Gruppe von Jugendlichen angebracht sein könnte, bevor die irreversiblen körperlichen Veränderungen der Pubertät eintreten. .

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Um die Mehrheit der geschlechtsdysphorischen Kinder, die im Erwachsenenalter aus ihrer Identifikation mit dem anderen Geschlecht herauswachsen würden, von den wenigen anderen zu unterscheiden, die ihr Problem wahrscheinlich nicht gelöst haben und später im Leben wechseln möchten, hat die Dutch Gender Clinic einestrenges Screening-Protokoll, mit multidisziplinären Teams, die potenzielle Kandidaten mehrere Jahre lang genau verfolgen.

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Um sich für eine frühe Intervention zu qualifizieren, mussten Jugendliche von klein auf eine anhaltende und starke Identifikation mit dem anderen Geschlecht zeigen (Fälle von Transidentität, die in der Jugend auftraten, wurden ausgeschlossen); die Not sollte sich während der Pubertät verschlimmern; und Jugendliche sollten nicht unter anderen erheblichen psychischen Problemen leiden. Bei geeigneten Jugendlichen wurden Pubertätsblocker frühestens im Alter von 12 Jahren, transsexuelle Hormone im Alter von 16 Jahren und Operationen im Alter von 18 Jahren begonnen. Während der Untersuchungs- und Interventionsphase wurde eine fortlaufende Psychotherapie durchgeführt.

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Das niederländische Team veröffentlichte dieendgültige Ergebnisseseiner Forschung im Jahr 2014. Die Autoren berichteten, dass junge Menschen im Durchschnittsalter von 21 Jahren (etwa 1,5 Jahre nach der Operation) frei von Geschlechtsdysphorie waren und gut funktionierten. Trotz eines postoperativen Todesfalls aufgrund einer Infektion, mehreren neuen Diagnosen von Stoffwechselerkrankungen und mehreren Studienabbrüchen hat die westliche Welt das Frühinterventionsmodell mit Begeisterung angenommen. Besorgniserregend ist, dass der einzige Versuch, das niederländische Protokoll außerhalb der Niederlande zu replizieren, nicht funktioniertekeine psychische Besserungund dass für die Kohorte von 55 behandelten niederländischen Jugendlichen bisher keine Daten zu Langzeitergebnissen verfügbar sind.

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Diese fortschreitend irreversiblen Eingriffe bilden die Grundlage des „Niederländischen Protokolls“. Derzeit skaliert dieses Protokoll auf eine Weise, die es nie beabsichtigt hatte. Zum Beispiel rät es stark vom sozialen Übergang während der Kindheit ab und hat den Übergang von Jugendlichen mit postpubertärem Beginn der Transgender-Identität oder mit erheblichen psychischen Begleiterkrankungen nicht zugelassen. Die Behandlung dieser Fälle mit den im niederländischen Protokoll beschriebenen Eingriffen ist jedoch heute üblich, und das Alter für die Eignung für hormonelle und chirurgische Eingriffe wurde schrittweise gesenkt, sodass Kinder ab 8 Jahren jetzt mit der Einnahme von Pubertätsblockern beginnen können.

 

(übersetzt mit deepl.com und Korrektur gelesen). 

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Originalversion von Medscape:

Zeit, die Pubertät in der geschlechtsdysphorischen Jugend zu pausieren

17. September 2021

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William Malone, MD, ist Assistenzprofessor für Endokrinologie, der in Süd-Idaho praktiziert, und Berater desGesellschaft für evidenzbasierte Gendermedizin.

 

Jugendliche identifizieren sich in Rekordzahlen als Transgender. 2017,3-4 von 100 Teenagern in den Vereinigten Staatenberichteten, dass sie Transgender sind oder sein könnten. Eine neuere Studie aus dem Jahr 2021 legt nahe, dass die Rate der Transgender-Identifikation unter Amerikas Jugendlichen so hoch sein könnte wie9 von 100. Alle großen Gender-Zentren der Welt haben einen Anstieg von mehreren tausend Prozent bei Jugendlichen mit geschlechtsspezifischer Belastung gemeldet.

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Wie können wir diese Zahlen mit 2013 in Einklang bringen?Datendie Prävalenz von geschlechtsspezifischer Dysphorie bei Erwachsenen mit seltenen 2-14 von 100.000 angeben? Nachdenken ist angebracht, da viele medizinische Fachgesellschaften in den USA es unterstützen, Jugendlichen mit einer Transgender-Identifikation (nach neuesten Schätzungen über 1 Million Kinder und Jugendliche) Zugang zu wirksamen endokrinen Interventionen zu verschaffen.

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GnRH-Analoga (umgangssprachlich als „Pubertätsblocker“ bekannt) sind jetzt im Tanner-Stadium 2 der Pubertät erhältlich – eine Schwelle, die von Frauen im Alter von 8-9 Jahren überschritten wird. Es folgen geschlechtsübergreifende Hormone und Operationen, und Mastektomien sind jetzt für Kinder verfügbarso jung wie 13. Genitalverändernde Operationen sowie die Entfernung der Eierstöcke, der Gebärmutter und Tests können durchgeführt werdensobald ein Patient das 18.

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Was treibt diesen massiven Anstieg transidentifizierter Jugendlicher an? Welche Risiken, Vorteile und Unsicherheiten sind mit hormonellen und chirurgischen Eingriffen verbunden? Verbessern solche Interventionen langfristig die psychische Gesundheit geschlechtsdysphorischer Jugendlicher? Wie viele werden die irreversiblen Veränderungen bereuen, die an ihrem Körper während einer möglicherweise vorübergehenden Phase ihrer Entwicklung vorgenommen wurden?

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Wir kennen die Antworten auf diese Fragen nicht, aber wir müssen sie herausfinden, bevor wir solche Interventionen anbieten. Kliniker an vorderster Front – insbesondere diejenigen, die mit Jugendlichen arbeiten – werden bei diesem Thema nicht mehr lange am Rand bleiben können. Jeder Kliniker, der erwägt, ein Rezept für Pubertätsblocker oder geschlechtsübergreifende Hormone auszustellen oder eine Überweisung für eine Operation zu erstellen, muss für sich selbst antworten: Nur weil ich es kann, heißt das, dass ich es tun sollte?

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Was trägt zum schnellen Anstieg der geschlechtsdysphorischen Jugend bei?

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Die Ätiologie des raschen Anstiegs von Transgender-Identifikationen bei jungen Menschen wird heftig diskutiert. Befürworter von hormonellen und chirurgischen Eingriffen für Jugendliche argumentieren, dass der Anstieg der Zahl von Jugendlichen um mehrere tausend Prozent, die eine Geschlechtsumwandlung anstreben, ein Spiegelbild der größeren sozialen Akzeptanz von Transgender-Identitäten ist, die es mehr jungen Menschen ermöglicht, sich zu outen. Eine nähere Untersuchung dieser Behauptung offenbart jedoch mehrere Ungereimtheiten.

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DaTeenagerund junge erwachsene Frauen jetzt ausmachen6-8 in 10 der vorliegenden Fälle(früher waren präpubertäre Männer häufiger), würde man einen entsprechenden Anstieg der Transgender-Identifikationsrate bei älteren Frauen erwarten. Dies ist nicht geschehen. Zusätzlich,mehr als drei Viertelder derzeit vorgestellten Fälle haben erhebliche psychische Probleme oder leiden an neurokognitiven Komorbiditäten wie zAutismus-Spektrum-Störung oder Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung— eine viel höhere Belastung durch psychische Gesundheitskomorbiditäten als die historische Kohorte mit Geschlechtsdysphorie.

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Es besteht berechtigte Sorge, dass diese komorbiden psychischen Erkrankungen sowie der Einfluss sozialer Gruppen und das Online-Eintauchen in Transgender-Themen eine Rolle bei der schnell wachsenden Rate der Transgender-Identifikation unter diesen besonders gefährdeten Jugendlichen spielen könnten.

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Das ErststudiumAufstellung der TheorieDass sozialer Einfluss eine Rolle bei der erhöhten Inzidenz von Transgender-identifizierten Jugendlichen mit „spätem“ oder jugendlichem Beginn (im Vergleich zu Beginn in der Kindheit) spielt, wurde trotz der Tatsache, dass die Studie verwendet wurde, von Befürwortern des medizinischen Übergangs von Jugendlichen scharf angegriffenähnliche Methodenin anderen Bereichen der Gesundheitsforschung verwendet. Die Studie wurde einem beispiellosen zweiten Peer-Review unterzogen und kam mit weitgehend unveränderten Schlussfolgerungen heraus.

Seit der Veröffentlichung der Studie aNummervonKliniker für psychische Gesundheit direkt mit geschlechtsspezifischen Jugendlichen zu arbeitenhaben einen schnellen Beginn der Transgender-Identifikation bei Teenagern mit zuvor geschlechtsnormativer Kindheit bestätigt.

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Pioniere in der Behandlung von Geschlechtsdysphorie ändern ihren Kurs

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Mehrere europäische Länder, die Pioniere in der pädiatrischen medizinischen Umstellung waren, kehren nun den Kurs zu weitaus mehr Vorsicht um, nachdem ihre eigenen Evidenzbewertungen nicht gezeigt haben, dass die medizinische Umstellung geschlechtsgestörter Jugendlicher die psychische Gesundheit verbessert. In Schweden folgendAnkündigung des Karolinska-Krankenhausesdass es Menschen unter 18 Jahren nicht mehr außerhalb streng regulierter klinischer Studien umstellen wird, folgten einer Reihe anderer pädiatrischer Geschlechterkliniken unddie gleiche Entscheidung getroffen.

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In Großbritannien hat Keira Bell – eine junge Frau, die mit „bestätigenden“ hormonellen und chirurgischen Eingriffen vor der Umstellung behandelt wurde – eine Klage gegen die nationale Gender-Klinik erhoben. Ihr wegweisender Fall und dieVereinigtes Königreich Ursprüngliches Urteil des High Courtgegen die Klinik haben die Dringlichkeit einer Neubewertung der Behandlungsansätze für die zunehmend unterschiedlichen Erscheinungsformen der Geschlechtsdysphorie bei jungen Menschen hervorgehoben. Als dieser Artikel in Druck ging, war die nationale Gender-Klinik des Vereinigten Königreichsgewonnenseine Berufung gegen Keira Bell, sodass Ärzte dort wieder entscheiden können, ob ihre Patientinnen unter 16 Jahren richtig in Pubertätsblocker einwilligen können. Keira Bell sagte, sie sei von dieser Entscheidung enttäuscht und werde die Erlaubnis beantragen, beim Obersten Gerichtshof Berufung einzulegen. Sie sagte, der medizinische Dienst sei „politisiert“ worden und fügte hinzu: „Ein globales Gespräch hat begonnen und wurde von diesem Fall geprägt. Er hat Licht in die dunklen Ecken eines medizinischen Skandals geworfen, der Kindern und mir schadet. Dort ist noch mehr zu tun."

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Und der britische National Health Service (NHS) hat bereits an  beauftragt.unabhängige systematische Überprüfungvon Daten, die zu dem Schluss kamen, dass die Beweise für den Nutzen hormoneller Interventionen bei geschlechtsdysphorischen Jugendlichen von sehr geringer Sicherheit sind und sorgfältig gegen die Risiken abgewogen werden müssen. An Eine unabhängige Taskforce wurde ebenfalls vereinbart um den Ansatz des Landes zur Behandlung von Jugendlichen mit Geschlechtsdysphorie neu zu bewerten.

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Finnland hat wohl die größte Veränderung von allen vorgenommen. Als Early Adopter des pädiatrischen medizinischen Übergangs bemerkten die dortigen Forscher, dass Jugendliche mit psychischen Problemen zu Beginn der Studie zu kämpfen hattenkonnte sich nach dem Wechsel nicht verbessern. Die finnischen nationalen Dienste zur Entwicklung der Geschlechtsidentität wurden herausgegebenneue Behandlungsrichtlinien im Jahr 2020dass Psychotherapie und nicht Geschlechtsumwandlung die erste Behandlungslinie für geschlechtsdysphorische Jugendliche sein sollte.

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Die Führung der amerikanischen medizinischen Gesellschaften hat langsamer reagiert. Letzten Monat, dieGesellschaft für evidenzbasierte Gendermedizinbeantragte, Informationen über Geschlechtsübergänge bei Jugendlichen auf dem Jahrestreffen der American Academy of Pediatrics (AAP) auszutauschen. Der Antrag wurde ohne Begründung abgelehnt, obwohl dies der Fall war80 % der einfachen Kinderärztedie Tage zuvor über AAP-Resolutionen abgestimmt hatten, billigten eine Resolution, die eine Neubewertung der Beweise und mehr Vorsicht in Bezug auf Geschlechtsübergänge bei Minderjährigen forderte.

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Die AAP-Führung ignorierte offensichtlich die durchschlagende Unterstützung für diese Resolution, aber die klare Botschaft dieser Abstimmung ist, dass Kinderärzte an vorderster Front nicht mit dem „one size fits all“-Ansatz einverstanden sind, geschlechtsgestörte Jugendliche automatisch als Transgender zu bestätigen und mit einer Geschlechtsumwandlung fortzufahren.

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Was wir wissen und nicht wissen

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Es gibt jetzt zunehmend Beweise dafür, dass das „geschlechtsbejahende“ Modell, das auf der unbewiesenen Annahme basiert, dass eine Geschlechtsumwandlung der beste Weg ist, geschlechtsgestörten Jugendlichen zu helfen, nicht hält, was es verspricht. Dies sollte nicht überraschen. Trotz mehr als 50 Jahren Erfahrung mit Geschlechtsübergängen bei reifen Erwachsenen gibt es keinen überzeugenden Beweis dafür, dass Übergänge die psychische Funktion von Menschen mit Geschlechtsdysphorie verbessern, und Studien zum Bedauern wurden von hohen Abbrecherquoten geplagt, die sinnvolle Schlussfolgerungen für Praktiker und Praktiker verhindern Patienten gleichermaßen. Pädiatrische Übergänge sind ein viel neueres Phänomen, mit wenig bis gar keinen qualitativ hochwertigen Daten, um die Entscheidungsfindung zu leiten.

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Wir beobachten eine wachsende Zahl vonlautstarkes Bedauerndie sich in den letzten Jahren als Teenager und junge Erwachsene einer Geschlechtsumwandlung unter „geschlechtsbejahenden“ Pflegeprotokollen unterzogen haben. Eine Rezension vonGeschichten auf dem Subreddit r/detrans, die über 20.000 Mitglieder zählt (nicht alle sind Detransitioner, da das Forum offen ist für diejenigen, die vollständig detransitioniert, teilweise detransitioniert sind, aufgegeben haben [diejenigen, die sich in ihrer Jugend für eine gewisse Zeit als Transgender identifiziert haben, es aber nicht mehr tun] und ihren Übergang in Frage stellen ) ist voll von Berichten aus erster Hand des Bedauerns und sollte Pflichtlektüre für jeden Arzt sein, der erwägt, Verschreiber von geschlechtsbejahender Behandlung zu werden.  

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Hier ist ein kurzer Überblick über das, was wir wissen – und was noch wichtiger ist, was wir nicht wissen – über die Praxis der medizinischen Umstellung von Minderjährigen.

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• Die meisten Fälle von frühkindlicher Geschlechtsdysphorie lösen sich von selbst auf. Elf von 11 Studiendie dem Verlauf der geschlechtsspezifischen Jugend folgten, zeigen, dass das häufigste Ergebnis die natürliche Auflösung der Geschlechtsdysphorie istum oder nach der Pubertät.Von denjenigen, bei denen eine Störung der Geschlechtsidentität diagnostiziert wurde, erfüllten 67 % die diagnostischen Kriterien als Erwachsene nicht mehr; unter denen, die der Diagnose zugrunde liegen,93 % waren nicht geschlechtsdysphorischals Erwachsene. Geschlechtsdysphorie in der Kindheit ist ein weitaus besserer Indikator für zukünftige Homosexualität als für zukünftige Transidentität.

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• Die Zukunft von Menschen, deren Transgender-Identität während oder nach der Pubertät entstanden ist, ist völlig unbekannt.Niemand hat die zukünftigen Lebenswege von Patienten untersucht, deren Transgender-Identität zum ersten Mal nach Beginn der Pubertät auftauchte – eine früher seltene, aber jetzt immer häufiger auftretende Erscheinung. Eine wachsende Zahl junger Aussteiger und Aussteiger stammt genau aus dieser Bevölkerungsgruppe, was darauf hindeutet, dass eine Transgender-Identität, die im Jugendalter entsteht, möglicherweise nicht dauerhaft ist.

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• Der soziale Übergang verbessert die Ergebnisse der psychischen Gesundheit nicht.Jüngste Studien zeigen, dass sozial veränderte Kinder zwar kurzfristig gedeihen können, aber siegeht es nicht besserals ihre nicht sozial veränderten dysphorischen Altersgenossen. Anscheinendebenbürtige Beziehungen, nicht der soziale Übergangsstatus, sagen die psychische Gesundheit bei geschlechtsdysphorischen Kindern voraus. Wir kennen die langfristigen Lebensläufe von Minderjährigen mit sozialem Übergang noch nicht, aberauftauchende Beweiseschlägt vor, dass sie es dürfeneher bestehen bleibenmit geschlechtsspezifischem Distress, anstatt daraus herauszuwachsen, wie zuvor beobachtet. Dies wiederum erfordert Jahrzehnte invasiver und riskanter medizinischer Eingriffe. Tatsächlich haben die niederländischen Forscher, die Pionierarbeit für das Protokoll zur medizinischen Umstellung von Minderjährigen geleistet haben (siehe Kasten)ausdrücklich und dringend abgeratenSozialer Übergang von Kindern und Jugendlichen.

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• Fast 100 % der Kinder, die mit Pubertätsblockern beginnen, werden mit geschlechtsübergreifenden Hormonen und Operationen fortfahren.Die beiden Hauptstudien, die habenuntersuchten die Wirkung von Pubertätsblockernzur psychischen Gesundheit gefundenkeine VerbesserungenGoldVerbesserungen von marginaler klinischer Bedeutung. Beide Studien sind auch aufgrund des Fehlens von Kontrollgruppen einem kritischen Bias-Risiko ausgesetzt.Ofen zusätzlich Studien suchenan den psychischen Auswirkungen von Pubertätsblockern wurden geplagtGestaltungsbeschränkungenund auchgescheitertkeine überzeugenden positiven Auswirkungen auf die psychische Gesundheit zu zeigen. Eine Wirkung von Pubertätsblockern wurde jedoch immer wieder repliziert:Mindestens vier Studien zeigendaspraktisch alle Kinder die mit Pubertätsblockern anfangen Fahren Sie mit geschlechtsübergreifenden Hormonen fort. Dies deutet darauf hin, dass Pubertätsblocker eher als „Gaspedal“ für den Geschlechtswechsel dienen als als Pausenknopf.

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• Die meisten langfristigen Gesundheitsrisiken sind weitgehend unbekannt.Es gibt keine Langzeitstudien von Patienten, die als Teenager oder junge Erwachsene eine medizinische Umstellung durchlaufen haben. Daher ist unsere Fähigkeit, Risiken und Nutzen abzuwägen, begrenzt. Pubertätsblocker wurden nachgewiesendeutlich ungerade Knochengesundheit, und es ist nicht klar, ob dies zu einer zukünftigen Osteoporose führen wird. Cross-Sex-Hormone sind damit verbundenungefähr 3-5 mal das RisikozumHerzinfarkte und Schlaganfälle, obwohl Langzeitstudien für eine genaue Risikobewertung von unzureichender Qualität sind. Andere Risiken im Zusammenhang mit diesen endokrinen Eingriffen werden ans Licht kommen, wenn die Praxis weiter wächst und junge Menschen Jahre und Jahrzehnte mit diesen Eingriffen verbringen. Die Risiken für die Fruchtbarkeit sind weitgehend unbekannt, aber es ist fast sicher, dass die Verabreichung von Pubertätsblockern in den frühen Stadien der Pubertät gefolgt von geschlechtsübergreifenden Hormonen zu Unfruchtbarkeit führt.

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• Der medizinische Weg der „affirmative care“ beruht auf einer einzigen holländischen Studie, die nicht auf die gegenwärtige Population geschlechtsdysphorischer Jugendlicher anwendbar ist.Die meisten der Jugendlichen, die sich heute zur Pflege vorstellen, wären nach dem ursprünglichen niederländischen Protokoll ausdrücklich disqualifiziert worden, da die meisten erhebliche psychische Komorbiditäten und nach der Pubertät einsetzende Transidentitäten haben. Diese Tatsache wurde von den Hauptermittlern des niederländischen Protokolls selbst erkannt, die dies getan habenvor kurzem begonnen, Alarm zu schlagenüber diemögliche Fehlanwendung ihres Protokollsichund der vorschlägt, dass eine Psychotherapie – eher als eine Geschlechtsumwandlung – für viele der derzeit vorliegenden Fälle geeigneter ist.

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Über Suizidalität

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Die Dringlichkeit, geschlechtsdysphorische Jugendliche trotz des Mangels an Beweisen einer Geschlechtsumwandlung zu unterziehen, scheint aus der Vorstellung zu stammen, dass diese Jugendlichen Selbstmord begehen werden, wenn wir nicht kurzfristig medizinisch eingreifen. Studien, die Qualitätsdaten verwenden, zeigen jedoch eine deutlich andere Realität.

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Während geschlechtsdysphorische Jugendliche eine erhöhte Selbstmordrate haben, ist sie nicht einzigartig hoch. Tatsächlich ist esungefähr ähnlichauf die Suizidalitätsrate von Jugendlichen, die wegen anderer psychischer Erkrankungen überwiesen wurden. Qualitativ hochwertige Langzeitstudien, die untersucht haben, ob der Übergang zu einer verringerten Suizidalität führtnicht nachweisen konntenbei Reduktion.

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Die Medizin hat das Muster, unbewiesene medizinische Eingriffe enthusiastisch anzunehmen, nur um Jahre oder Jahrzehnte später herauszufinden, dass die Schäden durch diese Eingriffe die Vorteile überwiegen. Wir sind es unseren Patienten schuldig, die Grenzen unseres Wissens und die Tatsache, dass der „affirmative care“-Weg weitgehend irreversibel ist, transparent zu machen.

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Wenn der Nutzen einer Intervention die Risiken nicht überwiegt, schreibt die medizinische Ethik vor, dass solche Interventionen nicht außerhalb klinischer Studien durchgeführt werden sollten. Wir dürfen die medizinische Versorgung geschlechtsdysphorischer Jugendlicher nicht mit experimentellen und riskanten Interventionen verwechseln, die auf minderwertiger Evidenz beruhen. Es ist an der Zeit, beim Thema Geschlechtswechsel für die Jugend eine Pause einzulegen.

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Eine kurze Geschichte des holländischen Protokolls

Vor Mitte der 1990er Jahre war der medizinische Übergang hauptsächlich erwachsenen Erwachsenen vorbehalten. Allerdings unter Hinweis auf die"niemals verschwindende männliche Erscheinung"Von vielen erwachsenen männlichen Transitionären stellte ein Team niederländischer Forscher die Hypothese auf, dass es angebracht sein könnte, einer sorgfältig ausgewählten Gruppe von Jugendlichen frühzeitig einzugreifen, bevor die irreversiblen körperlichen Veränderungen der Pubertät auftreten.

Um die Mehrheit der geschlechtsdysphorischen Kinder, die im Erwachsenenalter aus ihrer geschlechtsübergreifenden Identifikation herauswachsen würden, von den wenigen zu unterscheiden, die wahrscheinlich keine Lösung haben und später im Leben wechseln möchten, hat die niederländische Gender-Klinik eine entwickeltstrenges Screening-Protokoll, mit multidisziplinären Teams, die potenzielle Kandidaten mehrere Jahre lang genau verfolgen.

Um sich für eine Frühintervention zu qualifizieren, mussten die Jugendlichen von früher Kindheit an eine anhaltende und schwere geschlechtsübergreifende Identifikation gehabt haben (Fälle von Transidentität im Jugendalter wurden disqualifiziert); die Not musste sich während der Pubertät verschlimmern; und die Jugendlichen mussten frei von anderen signifikanten psychischen Erkrankungen sein. Bei qualifizierten Jugendlichen wurden Pubertätsblocker frühestens im Alter von 12 Jahren, geschlechtsübergreifende Hormone mit 16 und Operationen mit 18 Jahren begonnen. Während des gesamten Bewertungs- und Interventionszeitraums wurde eine fortlaufende Psychotherapie durchgeführt.

Das niederländische Team veröffentlichte dieendgültige Ergebnisseihrer Forschung im Jahr 2014. Die Autoren berichteten, dass die jungen Menschen im Durchschnittsalter von 21 Jahren (etwa 1,5 Jahre nach der Operation) frei von Geschlechtsdysphorie waren und gut funktionierten. Trotz eines postoperativen Todesfalls aufgrund einer Infektion, mehreren neuen Diagnosen von Stoffwechselerkrankungen und mehreren Studienabbrechern hat die westliche Welt das Modell der Frühintervention begeistert angenommen. Besorgniserregend ist der einzige Versuch, das niederländische Protokoll außerhalb der Niederlande zu replizierenkeine psychische Besserung zeigen, und bis heute sind keine Langzeitergebnisse für die Kohorte der 55 behandelten niederländischen Jugendlichen verfügbar.

Diese fortschreitend irreversiblen Eingriffe bilden die Grundlage des „Holländischen Protokolls“. Derzeit wird dieses Protokoll auf eine Weise skaliert, für die es nie entwickelt wurde. Zum Beispiel riet es stark vom sozialen Übergang in der Kindheit ab und führte keine Transition bei Jugendlichen mit postpubertärem Beginn der Transgender-Identität oder solchen mit erheblichen psychischen Komorbiditäten durch. Die Behandlung solcher Fälle mit den im niederländischen Protokoll beschriebenen Eingriffen ist jedoch heute üblich, und das Alter für die Eignung für hormonelle und chirurgische Eingriffe wurde zunehmend gesenkt, sodass Kinder ab 8 Jahren jetzt mit Pubertätsblockern beginnen können.

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